Saat 14:55 ,
 

 
(Form Online teklif amaçlıdır! Sizin onayınız alınmadan poliçelendirilmez.) 
Poliçe No :   Başlangıç Tarihi : /  /
Acente Kodu :  

RİZİKO ADRESİ SİGORTALI ADRESİ İLE AYNI
(Aynı ise Riziko Adresi Bilgilerini Doldurmayınız.)
Acente Adı :  
       

SİGORTALININ

  
       
Adı Soyadı :  
İli :   İli :
İlçesi :   İlçesi :
Beldesi :   Beldesi :
Semt / Mahalle :   Semt / Mahalle :
             
Apart. Blok Adı :   Apart. Blok Adı :
Kapı No :   Kapı No :
Kat :   Kat :
Daire No :   Daire No :
             
Telefon :  

SİGORTA ETTİREN (ADI SOYADI / ÜNVANI)
Cep Telefon :  
E-mail :  
             
VERGİ DAİRESİ :   VERGİ NO :
             
İnşa Tarzı       İnşa Yılı   Kullanım Şekli
             
Çelik veya Betonarma Karkas     1975 VE ÖNCESİ           KONUT              
Yığma Kagir     1976 - 1996 ARASI       TİCARETHANE  
Diğer     1997 - 1999 ARASI       BÜRO                
        2000 VE SONRASI          DİĞER               
             
BİNA KAT SAYI   PAFTA :   BİNA ÖNCEDEN HASAR GÖRDÜMÜ ?
1 - 4 ARASI     ADA :   Evet    Hayır 
5 - 7 ARASI     PARSEL :        
8 ve ÜZERİ    SAYFA :   Bina m2 Alanı :
                (Ortalama Alanlar Dahil)
 
Sorunuzun yanıtlamak için hangi iletişim yolunu kullanmamızı tercih edersiniz ?
Telefon          GSM          E-mail
 
Göndermek istediğiniz Müşteri Temsilcisini seçiniz;

  
 
  Başak Sigorta Web Sitesi
www.nihatarslan.com alan adı altında aktarılan tüm bilgilerin haber verilmeksizin değiştirilme hakkını Nihat Arslan Sigorta Aracılık Hizmetleri Ltd. Şti. saklı tutarlar. Herhangi bir işlem yapmadan önce mutlaka bizimle irtibata geçiniz. 
Sayfalarda yer alan bilgilere dayanarak yapılan işlemlerden doğacak zarar ve kayıplardan firmamız sorumlu tutulamaz.